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Nom de l'atelier souhaité (exemple : Chercheur·se en classe ; Énergies renouvelables ; Neurosciences)
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Type d'établissement
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Nom de l'établissement
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Adresse postale
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Code postal
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Ville
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Nom et prénom chef·fe d'établissement (préciser civilité M/Mme)
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Niveau de la classe
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Numéro de la classe (exemple : 6ème A)
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Nombre d'élèves
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Matière enseignée
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Insertion dans le projet pédagogique
Période de l'animation souhaitée (exemple : un mardi après-midi entre janvier et mars)
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Commentaire libre
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Nom et prénom enseignant·e
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E-mail
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Téléphone portable
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